南昌大學第二附屬醫(yī)院在第五屆中國護理質(zhì)量大會上展示的“提燈項目”典型案例為《護士驅(qū)動多學科協(xié)作 改善CHF患者居家容量管理結(jié)局》。該案例以護理主導的團隊力量，圍繞慢性心衰這一常見慢性疾病，抓住“因容量超負荷再入院“這一頑癥，創(chuàng)建了”干體質(zhì)量管理”一整套經(jīng)驗，讓患者干體質(zhì)量達標率由37.5%提高至59.6%，出院30天再入院率由26%下降至18.3%，平均住院天數(shù)由7.4天縮短至6.3天，住院費用由1.3萬元降至1萬元。改善了慢性心衰患者結(jié)局，降低醫(yī)療成本。
護士驅(qū)動多學科協(xié)作
改善慢性心衰患者居家容量管理結(jié)局
慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure, CHF）因其高發(fā)病率、高病死率和高治療費用，逐漸成為全球主要的公共衛(wèi)生問題。容量超負荷是患者心衰失代償發(fā)作住院（占62.7%）及心衰失代償惡化的第一誘因，中國專家建議使CHF患者達到個體化最佳容量平衡狀態(tài)，維持“干體質(zhì)量”是治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。
項目組回顧了2017年1月-8月數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，CHF患者出院后30天內(nèi)干體質(zhì)量達標率僅為37.5%， 再入院率為26.04%。根據(jù)PIPOST構(gòu)建循證問題，通過文獻檢索與證據(jù)評價，形成基于最佳證據(jù)的容量管理方案，用以規(guī)范CHF患者居家容量管理流程，改善患者健康結(jié)局。
1. CHF容量失衡特點與居家管理難點分析
導致出院CHF患者容量失衡的危險因素包括疾病因素、自我管理能力低下、依從性差，以及缺乏有效監(jiān)管等。通過訪談25名各層級護理人員及醫(yī)師， 回顧分析2017年1—6月我院192名CHF住院患者（包括再入院）的數(shù)據(jù)， 歸納出患者居家容量管理的難點主要包括以下幾個方面。
①心源性疾病導致心臟功能和循環(huán)功能障礙，腔靜脈和肺部易出現(xiàn)瘀血，身體出現(xiàn)乏力、呼吸困難和液體潴留等癥狀。
②出院后在飲食飲水管理、康復鍛煉、自我監(jiān)測、隨診等方面自我管理能力低下，心力衰竭加重而反復住院。
③缺乏基于最佳證據(jù)的居家容量管理方案。
④CHF患者對容量失衡的危險性、監(jiān)測體質(zhì)量和尿量相關(guān)認知不足，缺乏主動干預的意識。
⑤未形成多學科的專業(yè)管理團隊和個體化需求評估的工具。
⑥出院回歸家庭后沒有監(jiān)管體系的跟進。
2. 科學循證，制定與實施方案
2.1 組建護士主導容量管理團隊
團隊成員包括：1名護理部主任為方案負責人，1名心血管內(nèi)科主任醫(yī)師和1名心內(nèi)科護士長負責方案指導；3名護士負責文獻檢索和證據(jù)質(zhì)量評價；25名心血管專科護士、臨床醫(yī)生（心血管、營養(yǎng)、心理、康復）、藥劑師以及醫(yī)務社工等負責管理方案的全面實施和資料收集；此方案還得到護理學院導師的輔導。
2.2 證據(jù)檢索與總結(jié)
圍繞團隊建設、患者和照顧者健康教育、出院計劃和院外管理四個方面，總結(jié)證據(jù)如下：
2.3 容量管理方案與實施
①建立CHF患者居家容量超負荷評價標準。出院前評估患者容量狀態(tài)，動態(tài)確定 “干體質(zhì)量”目標值，出院后動態(tài)評估患者瘀血癥狀、體質(zhì)量改變等情況。
②確定團隊成員職責，對護士和醫(yī)務社工進行容量管理相關(guān)知識的培訓 。
包括心力衰竭相關(guān)知識、容量管理相關(guān)知識和技能、指南解讀、隨訪系統(tǒng)“醫(yī)為”和“健康樂”APP的維護與使用、基于最佳證據(jù)的居家容量管理方案等，并將此作為護士?？?span id="cqjxcny" class="candidate-entity-word" data-gid="6280254" qid="6579614414410880260" mention-index="0">勝任力評價內(nèi)容。
③建立CHF患者健康檔案與教育計劃，專科護士對患者（或照顧者）一對一，循序培訓并制定“自強計劃” 。
④對CHF患者進行醫(yī)院-家庭過渡期護理評估，制定個體化出院計劃。
過渡期護理評估包括患者和照顧者的自我護理能力、家庭功能和社會支持等情況。對于反復住院、自我護理行為差、年老獨居者，由醫(yī)務社工來到患者家中，評估居家環(huán)境、社區(qū)醫(yī)療資源等，結(jié)合現(xiàn)有資源提供支持，如心衰護理包、標準化體質(zhì)量秤，聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療管理等。
出院計劃基于臨床癥狀、頸外靜脈壓力值、基礎體質(zhì)量，評估CHF患者容量狀態(tài)，確定CHF患者“干體質(zhì)量”目標值，并據(jù)此制定個處方。
⑤基于“互聯(lián)網(wǎng)+”，進行線上線下居家容量管理隨訪；輔以微信平臺、健康樂APP、互聯(lián)網(wǎng)+自媒體推送多渠道心衰知識宣教；依托“健康樂”隨訪平臺，開發(fā)CHF“容控日記”模塊，動態(tài)監(jiān)測體重、液體攝入量和尿量、心衰相關(guān)癥狀等。漏填、出入量失衡時，專科護士通過一對一線上指導（APP、微信、電話）；專人負責對接CHF居家容量平臺，推出激勵機制，實現(xiàn)患者每日打卡/APP登陸、填報等依從性要求。
3. 成效評價
項目組通過對CHF患者容量管理干預后，取得如下成效：
①CHF患者出院30天內(nèi)干體質(zhì)量達標率由37.50%提高至59.64%；
②出院30天再入院率由26%下降至18.3%；
③CHF患者自護能力顯著提高，其中自護維持由46.36分提高至61分，自護管理52.3分提高至65.09分，自護信心53.27分提高至67.01分；患者/照顧者容量相關(guān)知識考核從30分提升到62分；
④責任護士對心衰患者自我護理能力培訓落實率達到100%，患者和照顧者積極參與到“自強計劃”并體驗良好，患者滿意度由88.25%提高至99.02%；
⑤平均住院天數(shù)由7.4天縮短至6.3天，住院費用由1.3萬元降至1萬元。
南昌大學第二附屬醫(yī)院護理管理者合影
分享案例后面的精彩
項目總有終點，努力卻未停止：
1. 容量管理團隊從量變到質(zhì)變：新近將呼吸專科納入管理團隊之中，并基于心肺功能等綜合評估開展心肺康復工作，更具針對性地實現(xiàn)了臟器康復。因此也光榮獲批了2021年中國康復醫(yī)學會心肺康復護理專科培訓基地。
2. 從項目管理對象拓展到醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡：單純依靠一家三甲醫(yī)院的一個項目遠遠不能解決大量的CHF患者和家庭的剛性需求。該團隊依托中國心衰中心、心臟康復中心所搭建的緊密醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡，將項目實施方案置入醫(yī)聯(lián)體及聯(lián)盟單位，實現(xiàn)了上下聯(lián)動及學科建設的深度融合，真正意義上向打通慢病管理的最后一公里跨近了一大步。截止目前，已形成涵蓋九江、新余、贛州等11地市三級網(wǎng)絡體系，累計獲益患者近3萬人次。
3. 從隨訪信息平臺到疾病數(shù)據(jù)建模：通過信息平臺進行全流程信息化管控后，將通過收集的大量的臨床數(shù)據(jù)、行為數(shù)據(jù)、環(huán)境數(shù)據(jù)等資料，再構(gòu)建CHF健康數(shù)據(jù)模型，以期為患者提供實時、動態(tài)、智能的個性化健康照護。項目相關(guān)研究也獲得了國家自然科學基金項目1項，實現(xiàn)了江西省臨床護理國基金零的突破。
這是一個典型的通過“發(fā)現(xiàn)臨床問題-應用已知證據(jù)解決問題-開展研究探索新知”的循序解決臨床問題的良性循環(huán)。在此表達衷心的祝賀！
“心征程”，整裝再出發(fā) 。
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